آشتی ۳۱ هزار میلیارد تومانی

بعد از پنج سال قهر و دعواي شديد، حالا به نظر دوره آشتي فرا رسيده است؛ دوره آشتي وزارت بهداشت و سازمان تأمين اجتماعي. اين سازمان و آن وزارتخانه تا همين چند وقت پيش يعني تا قبل از استعفاي حسن قاضي‌زاده‌هاشمي، وزير بهداشت، درگير اختلافي سنگين و به نظر حل‌نشدني بودند؛ اما گويي اين اختلاف با روي‌كارآمدن سعيد نمكي، سرپرست وزارت بهداشت، مانند بسياري از مشكلات ديگر كه حل شد، كنار گذاشته شده است.

روز گذشته محمدحسن زدا، سرپرست سازمان تأمين اجتماعي، در خبري اعلام كرد «با توجه به آنچه امروز در تغيير نگاه‌ها، فرايندها و خط‌‌مشي‌هاي حوزه سلامت مي‌گذرد، بايد با قاطعيت از پايان پنج سال اختلافات مبنايي و کارشناسي ميان وزارت بهداشت و سازمان تأمين اجتماعي سخن گفت».

الحاق بخش درمان تأمين اجتماعي به وزارت بهداشت، تجميع بيمه‌ها و بدهي سازمان تأمين اجتماعي به مراكز درماني از‌جمله مسائلي بود كه وزارت بهداشت و سازمان تأمين اجتماعي بر سر آن اختلاف داشتند.

بار‌ها مقامات بلندپايه اين دو سازمان و وزارتخانه از ديگري انتقاد كردند؛ موضوعی كه به گفته يک منبع آگاه به «شرق»، همچنان حل نشده است؛ اما با تغيير مديريت با شعار، صحبت از حل‌شدن آن است.

اين منبع آگاه در‌اين‌باره مي‌گويد «سازمان تأمين اجتماعي نزديك به 40 ميليون بيمه‌شده تحت پوشش دارد. يكي از خدماتي كه ارائه مي‌دهد، خدمات سلامت است كه در برخي موارد اين هزينه بين 70 تا 90 درصد هزينه بيمار را شامل مي‌شود. اين خدمات يا مستقيم از طريق 65 بيمارستان‌ تأمين اجتماعي يا غير‌مستقیم از طريق 650 بيمارستان كه وزارت بهداشت در كل كشور در اختيار دارد، دريافت مي‌كند؛ از‌جمله شهر‌‌هايي كه تعداد كارگران در آن زياد است؛ اما تأمين اجتماعي در آن بيمارستان ندارد.

در حقيقت تأمين اجتماعي از وزارت بهداشت خريد خدمت مي‌‌كند و سازمان تأمين اجتماعي نزديك به 65 درصد از خدمات درماني را از وزارت بهداشت دريافت مي‌كند. سابقه اختلاف و دعوا بين وزارت بهداشت و سازمان تأمين اجتماعي به سال‌هاي گذشته برمي‌گردد. پیش‌از‌این سازمان تأمين اجتماعي زير نظر مستقيم وزارت بهداشت بوده است؛ يعني با نظر وزير بهداشت رئيس سازمان تعيين مي‌شد؛ اما در دولت دوم آقاي خاتمي اين سازمان از وزارت بهداشت جدا شد و زير نظر وزارت رفاه و تأمين اجتماعي رفت كه بعدا در زمان آقای احمدي‌نژاد كار هم به آن اضافه شد و اصل دعوا پس از اين جدايي ايجاد شد».

به گفته اين منبع آگاه، حسن قاضي‌زاده‌هاشمي، وزير بهداشت سابق، در دوره اول رياست‌جمهوري آقاي روحاني به او گفته بود در صورتي مي‌توانم اين مسئوليت را قبول كنم كه بدانم بيمه‌ها با وزارت بهداشت هماهنگ هستند. آقاي روحاني از قاضي‌زاده‌هاشمي پرسيد براي حل آن چه كار باید كرد كه او محسني‌بند‌پي و مرحوم دكتر نوربخش را به آقاي رئيس‌جمهور و ربيعي معرفي كرد؛ چون هاشمي تصور مي‌کرد با اين كار هم‌گرايي بين وزارت بهداشت و بيمه‌ها ايجاد خواهد شد. اگر مصاحبه‌هاي سال‌هاي گذشته را ببينيد، خواهيد ديد که آقاي بندپي از تجميع بيمه‌ها حمايت كرده بود؛ اما در نهايت پس از نزديك يك سال گرايش‌هاي دكتر بندپي و مرحوم نوربخش تغيير كرد و از همين‌جا اختلافات شروع شد.

او با بيان اينكه فروشنده كه همان وزارت بهداشت است، پولش را به‌موقع از خريدار يا همان تأمين اجتماعي دريافت نمي‌كرد، در سال‌‌هاي گذشته تأخيرها در پرداخت بين سه تا شش ماه بود؛ اما با روي‌كار‌آمدن دولت آقاي روحاني به غير از يك مقطع كوتاه همواره تأخير در پرداخت بيشتر از يك سال و در‌حال‌حاضر بيشتر از يك‌سال‌و‌نيم شده است، در ادامه نيز مي‌گويد «حالا که حرف از آشتي به ميان مي‌آيد، بايد ديد كه پرداخت‌ها به‌روز شده كه دعوا خاتمه پيدا كرده است يا بدهكار يك‌جانبه ختم دعوا را اعلام كرده است؟ در قانون تأمين اجتماعي عددي وجود دارد به نام نُه‌‌بيست‌وهفتم يعني يك‌سوم رقم كه بابت حق بيمه از كارفرما و كارگر دريافت مي‌شود که بايد در حوزه درمان هزينه شود؛ تأكيد مي‌كنم فقط درمان. در قانون تأمين اجتماعي آمده است اين پول نبايد صرف ساخت‌وساز و خريد تجهيزات پزشكي شود؛ بلكه بايد صرفا براي هزينه‌‌هاي درمان صرف شود و اگر غير‌از‌اين اتفاق بيفتد، يك تخلف محسوب مي‌شود.

اين اتفاقي بود كه در اين سازمان رخ داد و همواره مورد اعتراض وزارت بهداشت بود. رئيس‌جمهور نيز در چند سال گذشته كه اين اختلاف به دولت كشيده شد، تأكيد داشت كه نُه‌بيست‌وهفتم بايد طبق قانون تأمين اجتماعي هزينه شود و هرگز از آن براي ساخت‌وساز و توسعه مراكز درماني استفاده نكنند. در‌عين‌حال از اين نُه‌بيست‌وهفتم حتي براي پرداخت مستمري بازنشستگان نبايد برداشت كرد؛ اتفاقي كه در سازمان تأمين اجتماعي رخ داد. طبق آماري كه مجمع فعالان اقتصادي اعلام كردند، سال گذشته 94 هزار ميليارد تومان دريافتي سازمان تأمين اجتماعي براي سهم بيمه بوده است.

اگر يك‌سوم آن را هم حساب كنيم، بالغ بر 31 هزار ميليارد تومان مي‌شود که بايد از مسئولان سازمان تأمين اجتماعي پرسيد حالا كه اختلاف به پايان رسيده است، از اين 31 ميليارد تومان چه مبلغي را به وزارت بهداشت پرداخت كرده‌ايد؟ تا‌جايي‌كه ما اطلاع داريم، 10 درصد آن هم به وزارت بهداشت پرداخت نشده است و وزارت بهداشت بالغ بر هشت‌ هزار ميليارد تومان از اين سازمان طلبكار است».

او همچنين تأكيد كرد «اين اختلاف زماني به پايان مي‌رسد كه سازمان تأمين اجتماعي مانند هر خريدار ديگري حداقل خدمات ارائه‌شده را به نرخ تمام‌شده به وزارت بهداشت پرداخت كند. در قانون گفته شده است كه سازمان تأمين اجتماعي و همه بيمه‌ها مكلف‌اند 60 درصد از خدمات دريافتي از وزارت بهداشت را به اين وزارتخانه پرداخت كنند و مابقي را ظرف سه ماه تسويه كنند. كاري كه سازمان تأمين اجتماعي انجام نداد و باعث شد دو وزارتخانه مهم كه درحوزه سلامت و رفاه اجتماعي نقش ويژه‌اي دارند، درگير اختلاف شوند.

با صحبت اختلاف تمام نمي‌شود با اجراي قانون است كه اختلافات به پايان مي‌رسد. سازمان تأمين اجتماعي بايد توضيح دهد كه نه بيست‌وهفتم در سال‌هاي پس از انقلاب به‌ويژه در دولت يازدهم و دوازدهم كجا هزينه شده است؟ اي كاش سازمان بازرسي كل كشور، ديوان محاسبات و دادستان كل كشور اين را پيگيري مي‌كردند. رئيس‌جمهور هم چند وقت پيش در نامه‌اي دستور داده بود كه اين نه بيست‌وهفتم وارد خزانه شود اما مي‌دانم كه دستور ايشان هم پس از يك سال اجرا نشد. الان بيمارستان‌هاي دولتي با چالش مواجه شده‌‌‌اند كه اين چالش با شعار قابل كتمان نيست».

دعوا از همان روز‌هاي اول شروع شد و هرچه گذشت شدت آن بيشتر شد. يك روز وزير بهداشت از سازمان تأمين اجتماعي انتقاد مي‌كرد و روز بعد سازمان تأمين اجتماعي از وزارت بهداشت.

قاضي‌زاده‌هاشمي در يكي از انتقادات به سازمان تأمين اجتماعي بر همکاری‌نکردن دستگاه‌های مختلف برای ادامه طرح تحول سلامت، تأكيد كرد و گفت «به‌ویژه سازمان تأمین اجتماعی در این مدت بسیار اذیت کردند و شادابی طرح تحول نظام سلامت را از ما گرفتند. ما را در این مدت بسیار اذیت کردند، به‌خصوص سازمان تأمین اجتماعی. همه شادابی که در طرح تحول ایجاد شده بود، همه را از ما گرفتند. البته بعضی از همکاران در دولت نیز بی‌اثر نبودند. متأسفانه در یکی، دو سال اخیر تدبیری ندیدم. حتی اگر تصور کنیم دو، سه هفته مانده به آخر سال تمام پولی که باید به ما می‌دادید را پرداخت کنید، اما این چه تدبیری است؟ چراکه بالاخره جریان وجه بسیار مهم است. یک وزیر و رئیس دانشگاه و معاون دانشگاه و... می‌خواهند مجموعه خود را اداره کنند، اما بیش از یک سال است که نتوانستیم به شرکت‌های دارویی، پزشک، پرستار و... بدهی خود را بپردازیم. امیدواریم تدبیری صورت گیرد و این روند اصلاح شود».

از سوي ديگر سیدتقی نوربخش مديرعامل سابق سازمان تأمين اجتماعي نيز يكي از منتقدان وزارت بهداشت بود. او نيز در انتقادات خود بارها مطرح كرده بود «هر روز که می‌گذرد بحران تأمین منابع برای طرح تحول سلامت، بیش از پیش رُخ می‌نماید و به شکلی تازه‌تر منجر به بروز اختلافات در بدنه نظام سلامت می‌شود. تا چندی‌پیش به طور مکرر شاهد گلایه، شکایت و حتی تهدید به قطع همکاری دانشگاه‌های علوم پزشکی با بیمه‌گران اصلی کشور شامل سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی بودیم. حالا اما به‌نظر می‌رسد با انتقال سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت، همه این نارضایتی‌ها متوجه تأمین اجتماعی شده است تا آنجا که اخبار تهدید به لغو قرارداد بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها با تأمین اجتماعی، روزی نیست که در رسانه‌های سلامت‌محور منتشر نشود. هزینه‌های ناشی از طرح تحول سلامت را به «سونامی» تشبیه مي‌كنند. این یک سونامی است که آمده، موجش ایجاد شده و الان بخشی از آن را ما داریم می‌بینیم».

دعوا تا جايي بالا گرفت كه احمد حمزه عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس از رئيس‌جمهور خواست براي حل اين اختلاف كاري كند. او در اين خصوص گفت: سازمان تأمین اجتماعی با اختصاص کامل حق بیمه درمان به مراکز درمانی وزارت بهداشت از تضییع حقوق کارگران جلوگیری کند. کارگران حق بیمه درمان را به طور کامل به تأمین اجتماعی پرداخت می‌کنند بنابراین باید از خدمات درمانی مناسب برخوردار باشند.

سازمان تأمین اجتماعی نمی‌تواند با تأخیر در پرداخت سهم درمان به مراکز درمانی تحت پوشش وزارت بهداشت باعث پایمال‌شدن حقوق افراد تحت پوشش شود؛ زیرا قشر کارگر در جامعه خود دارای مشکلات بسیاری در کسب و کار است که ایجاد مشکلات درمانی برای آنها خیلی منصفانه نیست. بنابراین بهتر است برای جلوگیری از افزایش اختلافات که دودش به چشم مردم می‌رود، مسئولان ارشد دو وزارتخانه برای حل مشکلات توافقاتی را انجام دهند یا اینکه رئیس‌جمهور به این موضوع ورود کرده و از اجحاف در حقوق کارگران جلوگیری کند».

قاضي‌زاده‌هاشمي چند ماه پيش از استعفا با تأکید بر اینکه وزارت بهداشت هیچ‌گاه پیگیر انتقال «تأمین اجتماعی» نبوده و نیست، در عین حال گفته بود: تأمین اجتماعی باید از بنگاه‌داری دست برداشته و محرومین جامعه تحت پوشش خود را شناسایی و از آنها حمایت کند و به معنای واقعی، حامی کارگران و بازنشستگان باشد. اینکه مدیریت تأمین اجتماعی در کدام دستگاه باشد، اهمیت چندانی ندارد، بلکه هماهنگی آن با نظام سلامت مهم است و بیمه سلامت علی‌رغم اینکه به وزارت بهداشت منتقل شده، به عنوان یک سازمان مستقل عمل می‌کند و باید مدعی و مطالبه‌گر از وزارت بهداشت باشد. وزیر بهداشت یادآور شد: تأمین اجتماعی باید به همان قانون اولیه زمان تأسیس خود بازگردد، از بنگاه‌داری دست برداشته و محرومین جامعه تحت پوشش خود را شناسایی و از آنها حمایت کند و به معنای واقعی، حامی کارگران و بازنشستگان باشد.

تجميع بيمه‌هاي درماني و صلاح و مصلحت
یکی از اختلافات اصلی سازمان تامين اجتماعی وزارت بهداشت تجمیع بیمه‌های درمانی بود.بسياري از سازمان‌ها و وزارتخانه‌ها براي خودشان بيمه درماني متفاوتي دارند و خدمات گوناگوني را ارائه مي‌دهند که قابل مقايسه با خدمات ارائه‌شده از سوي دو بيمه اصلي درماني کشور يعني سازمان بيمه سلامت و سازمان تأمين اجتماعي نيست. بيمه شرکت نفت، پتروشيمي، نمايندگان مجلس و بانک‌ها به‌لحاظ پوشش و خدمات بسيار متنوع و کامل است و همين مسئله موجب تبعيض گسترده‌اي در ارائه خدمات به بيماران شده است و شايد همين تبعيض دليل تلاش قانون‌گذاران براي ادغام بيمه‌ها و ارائه خدماتي يکسان به همه مردم بوده است، اما اين مهم هيچ‌گاه تحقق نيافت. حالا هم سرپرست تازه وزارت بهداشت وقتي مي‌خواهد درباره ادغام بيمه‌ها اظهارنظر کند، مخالفتش را با اين تجميع با چنين جمله‌اي بيان مي‌کند: «تجميع بيمه‌هاي درماني به صلاح کشور نيست».

سعید نمکي معتقد است با توجه به اينکه بيمه‌هاي درماني کشور مثل سازمان بيمه سلامت و سازمان تأمين اجتماعي به عنوان دو سازمان بيمه‌گر بزرگ از منابع کاملا متفاوتي تأمين اعتبار مي‌شوند و جايگاه آنها مجزاست، تجميع آنها به صلاح کشور نيست. از نگاه وي، مي‌توان با خريد راهبردي خدمات سلامت و با تجميع غيرساختاري، اقداماتي براي هماهنگي اين بيمه‌ها انجام داد. دو سازمان بيمه‌گر اصلي درماني در صورتي مي‌توانند کنار هم قرار بگيرند که قدرت چانه‌زني آنها در خريد خدمات سلامت بالا برود و اين کار به صلاح کشور است.

حالا هم با وجودي که با فوت سيدتقي نوربخش و رفتن محسني‌بندپي که مدتي به جاي او بر سازمان تأمين اجتماعي مديريت مي‌کرد به استانداري تهران، شرايط اين سازمان تغيير کرده است، اما به نظر مي‌رسد نمکي فعلا قصد ندارد با اين سازمان بر سر ماجراي تجميع بيمه‌ها اصطکاک پيدا شود. سرپرست فعلي وزارت بهداشت که به احتمال زياد وزير آينده اين وزارتخانه نيز خواهد بود، در حال حاضر ترجيح مي‌دهد پايه‌هاي قدرتش را در اين وزارتخانه تحکيم کند؛ درست همان کاري که هاشمي کرد. بعد‌ها شايد نمکي هم در زمره افرادي قرار بگيرد که به دنبال انتقال قدرت و منابع سازمان تأمين اجتماعي به زيرمجموعه وزارت بهداشت هستند.

موضوع تجميع بيمه‌هاي درماني سال‌هاست که مورد مناقشه است. برخي کارشناسان و نمايندگان مجلس اعتقاد دارند يکپارچه‌کردن منابع از طريق تجميع بيمه‌هاي درماني مي‌تواند به نفع نظام سلامت باشد و از طرف ديگر، برخي اعتقاد دارند اين موضوع به نفع نظام سلامت نيست. اين در شرايطي است که تجميع بيمه‌هاي درماني در قالب يک بيمه با عنوان بيمه سلامت در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه آمده است.

در اين قانون، دولت مکلف شده بود که سازوکارهاي لازم براي بيمه همگاني و اجباري پايه سلامت را تا پايان سال اول برنامه پنجم توسعه تعيين و ابلاغ کرده و زمينه‌هاي لازم را در قالب بودجه‌هاي سنواتي براي تحت پوشش قراردادن آحاد جامعه فراهم کند. در بند «ب» ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه به دولت اجازه داده شده که بخش‌هاي بيمه‌هاي درماني همه صندوق‌هاي موضوع ماده 5 قانون مديريت خدمات کشوري مصوب مهر 1386 و ماده 5 قانون محاسبات عمومي کشور مصوب اول شهريور 1366 در سازمان بيمه خدمات درماني ادغام شود.

با اين حال، موضوع تجميع بيمه‌هاي درماني در سازمان بيمه سلامت فقط در حد عنوان باقي مانده است. يعني سازمان بيمه خدمات درماني به سازمان بيمه سلامت ايران تغيير نام داد، اما تجميع بيمه‌ها در اين سازمان هرگز اتفاق نيفتاد. اين تجميع حتي بعد از انتقال سازمان بيمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت در دوره وزارت سيدحسن هاشمي نيز اجرائي نشد و مقاومت‌هاي زيادي در اين زمينه صورت گرفته و تاکنون نيز ادامه دارد.

از سويي ديگر، اما محسن ايزدخواه، کارشناس حوزه تأمين اجتماعي، نظري متفاوت دارد. او پيش از اين در گفت‌وگوي، در اين باره اين‌طور گفته بود: «ايرادي که به وزارت بهداشت وارد است، اين است که تک‌‏سببي به مسئله نگاه مي‏کند. فکر مي‏کند اگر منابع مالي کاملا در اختيارش باشد و دستور پرداخت هم با او باشد، مي‏تواند مسائل کسري‏هاي منابع مالي طرح تحول سلامت را حل‌وفصل کند.

درحالي‏که در جلسات پي‌درپي بعد از اختلافات مشخص شد چه در سازمان بيمه سلامت، چه در تأمين اجتماعي، کفگير به ته ديگ خورده است. برآوردهاي سازمان تأمين اجتماعي نشان مي‏دهد تا پايان سال جاري و از آغاز اجراي طرح تحول سلامت بين شش تا هفت هزار ميليارد تومان بار مالي مضاعف ناشي از طرح تحول سلامت روي دوش اين سازمان نهاده شده است.

اين امر نشان مي‏دهد نسنجيده رأي مثبت داده‏‌اند. اکنون مشخص شد با وجود اينکه سازمان تأمين اجتماعي هماهنگي‏هاي لازم را با طرح تحول سلامت داشته، اما پولي وجود ندارد و با کمال تأسف در حضور معاون‌اول رئيس‏جمهور، سازمان بيمه سلامت و تأمين اجتماعي را وادار کرده‏اند از بانک‏ها هزار ميليارد تومان وام بگيرند تا بتوانند بخش کمي از هزينه‌هاي بيمارستان‏‏هاي دولتي را پرداخت کنند.

در اين شرايط اينکه وزارت بهداشت و درمان تصور مي‏کند با تجميع بيمه‌ها و زير نظر اين وزارتخانه قرارگرفتن بيمه‌ها، مشکلي حل مي‏شود، درواقع تک‏سببي‌ديدن و پاک‌کردن صورت‌مسئله طرح تحول سلامت است. درحقيقت اين طرح بدون تدبير و ملاحظات مالي، پايه پرداخت حقوق کارکنان در وزارت بهداشت را به هم ريخته است. به اين دليل، وزارت بهداشت بايد اول ديدگاهش را اصلاح کند، زيرا همه مي‏دانند يکي از راه‌هاي نفوذ فساد آن است که ناظر و مجري يکي باشند».