بیمار کالا نیست!

فرارو- می‌گویند ایران رکورددار تجویز دارو، آزمایش، سی‌تی‌اسکن و... است. چندی‌پیش قائم‌مقام سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه درهیچ‌کجای دنیا به اندازه ایران دارو، آزمایش، سی‌تی‌اسکن و... برای بیماران تجویز نمی‌شود، گفت «بسیاری از مراجعات بیماران به آزمایشگاه‌ها، مراکز رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌آی غیرضروری است». اما چرا به گفته این مقام مسئول باید تجویز برای تشخیص بیماری در نظام پزشکی ما تا به این حد زیاد باشد؟ آیا این نشان‌دهنده توجه زیاد به تشخیص نوع بیماری در ایران است و یا در پشت‌پرده داستان دیگری جریان دارد؟ 

دکتر مزدک دانشور -پزشک، انسان‌شناس پزشکی و عضو گروه جامعه‌شناسی انجمن جامعه‌‍‌شناسی ایران- در گفتگو با فرارو معتقد است «دیدگاه پزشکی امروز، دیدگاه جزئی‌نگر است و پزشک تلاش نمی‌کند بیمار خود را تماما بشناسد و دیدی صرفا بیولوژیکی دارد. به همین دلیل نیز، پزشکان متخصص به‌دلیل تعداد زیاد مراجعه‌کننده فرصت معاینه کامل و توجه لازم به بیمار را ندارند. بنابراین آن‌ها، آزمایش، رادیوگرافی و ‌ام‌آر‌آی را جانشین عمل تشخیصی خود می‌کنند و از جانب دیگر به واسطه تخصصی بودن رشته‌شان، امور را فقط از دید تخصص خود می‌بینند و برای هر یک از مشکلاتی که به چشمشان می‌‌آید از دید خود، آزمایش تخصصی خاصی را تجویز می‌کنند.» 

مزدک دانشور در ابتدا و با اشاره به مبحث «درمان» در پزشکی گفت: تشخیص درست در امر پزشکی، بخش اساسی درمان است. به جز بیماری‌هایی که فعلا درمان‌ناپذیر و یا سخت و خاص تشخیص داده شده‌اند، در بقیه موارد تشخیص درست، مسیر درمانی را مشخص می‌کند و در صورت دسترسی به درمان امکان بهبود بیمار را می‌سر می‌کند. اما آنچه از تشخیص در امر پزشکی ما می‌شناسیم در تاریخ پزشکی بر دو پارادایم و یا پایه ی‌شناختی می‌ایستد: طب سنتی و پزشکی مدرن. 

دانشور با تشریح طب در زمان قدیم در ادامه توضیح داد: در طب سنتی، حکیم فردی است که در محکمه خود نشسته است و این محکمه عموما سال‌ها در یک محله مشخص قرار داشته و افرادی که به آن مراجعه می‌کردند، حکیم را می‌شناخته و حکیم نیز با آنان آشنا بوده است. این آشنایی با خانواده فرد، مشکلات او، وضعیت اقتصادی و خورد و خوراکش و دغدغه‌های موجود در خانواده و محله اموری بود که از چشم حکیم دور نبود. برای همین مشکلاتی که فرد با آن دست و پنجه نرم می‌کرد، در کانتکسی اجتماعی شناخته می‌شد و علی رغم اینکه علت فیزیولوژیک و دقیق بیماری بر حکیم معلوم نبود و درمانهای مدرن در درسترس حکیمان قرار نداشت، حکیم می‌توانست درک اجتماعی تری از فرد بیمار داشته باشد و به اصطلاح درد او را بهتر بفهمد. هر چند که این درک ناکافی بود و نمی‌توانست راه‌های درمان بیماری‌ها را به صورت قاطع بنمایاند. 

این انسان‌شناس سپس در ادامه و با سخن گفتن از پزشکی مدرن، اظهار کرد: پزشکی مدرن، با دید و نگرش علمی خود (یعنی آزمایش و تکنیک محور بودن) پرتویی نو به شناخت علل فیزیولوژیک بیماری انداخت و علل بسیاری از بیماریهای واگیردار و عفونی را مشخص کرد و راههای درمان متناسب با آن را نیز یافت. کشف آنتی‌بیوتیک‌ها و دیگر داروهای بیولوژیک کار پزشکان را بسیار آسان کرد. به شرط شناخت بیماری، جراحی و درمان دارویی در خدمت پزشکان مدرن قرار گرفت تا بیماری را ریشه کن کنند و سعادت بشری را به جامعه انسانی هدیه بدهند. جامعه عاری از بیماری اما با به صحنه آمدن بیماری‌های سبک زندگی دیگر فقط یک توهم بود. چاقی و دیابت و بیماری عروقی و سرطان اگرچه در تاریخ بشری حضور داشتند ولی میزان بالای آن در نیمه دوم قرن بیستم پزشکان مدرن را به محدودیت‌هایشان آشنا کرد. بروز و گسترش ایدز به عنوان یک بیماری عفونی تیر خلاصی بود به رویکرد مدرن در پزشکی. زیرا هیچ دارویی بر ویروس عامل بیماری ایدز تأثیر نهایی نداشت (و تا به حال نیز ندارد) و از دیگر سو بیماریهای عفونی به صحنه بازگشتند و این بار با چهره‌ای مقاوم‌تر از پیش و پزشکی نیز پس از تشخیص کاری از پیش نمی‌برد. 

وی با انتقاد از دیدگاه جزئی‌نگری علم پزشکی و درباره محدویت‌های این نوع نگاه در پزشکی امروز گفت: اما محدودیت‌های عملی پزشکی مدرن فقط معطوف به درمان بیماران نبوده، بلکه جزئی نگری آن خود مشکلی دیگر در امر شناخت و درمان ایجاد کرده است. پزشکان مدرن دیگر حکیمان سابق نبوده و نیستند که در نشست و برخاست با افراد یک محله زیسته باشند و از خورد و خوراک و غم و شادی‌هایشان با خبر باشند. آن‌ها انبانشان از دانش روز پر است اما تا شناخت انسان راه بسیار دارند. 

پزشکان با دید مدرن خود به شدت جزئی نگرند. آن‌ها بیماری را در متن جامعه و اجتماع محلی و سنت‌ها و فرهنگ‌ها نمی‌بینند بلکه بیولوژی را می‌شناسند و مولفه‌های کمی خون و تاریک روشنای عکسهای رادیوگرافی یا دیگر انواع گرافی‌ها را. وقتی دید پزشک محدود به بیولوژی باشد و نگاهش bio-medicine آن وقت دیگر نمی‌توان انتظار داشت که وقتش را برای این تلف کند که بیمار را بشناسد و از روزمرهٔ زندگی‌اش‌شناختی پیدا کند و با او احیانا نشست و برخاستی کند و... بلکه با‌‌‌ همان دیدار اول ردیفی از ازمایش‌ها و رادیوگرافی‌ها برای بیمار تجویز می‌کند تا اعداد و سایه روشن‌ها به جای بیمار برایش حرف بزنند و از بیماری سخن بگویند. البته این مسأله تنها علت بالا بودن میزان رادیوگرافیهای مختلف و آزمایش‌ها نیست بلکه تخصصی گرایی نیز عاملی دیگر است. 

دانشور در ادامه با اشاره به تخصص‌گرایی حاضر در پزشکی ایران در ادامه تصریح کرد: در ایران شهرنشین، پزشک عمومی دیگر سال‌هاست از معادله اعتماد بیماران خارج شده است. یکی از عوارض طب زدگی در جوامع توسعه یافته (چون آمریکا) و در حال توسعه چون ما همین مساله است که بیماران به علت بالارفتن سطح توقع و سوادشان، رابطه با پزشک را به چالش می‌کشند و از آنجا که به عنوان مشتری (یعنی فردی که در حال خرید درمان است) به پزشک مراجعه می‌کند حق خود می‌دانند که در رابطه با خدمات ارائه شده نظر بدهد. پزشکان برای اینکه بتوانند رابطه از بالا به پایین خود را با بیماران حفظ کنند، به دنبال سنگر گرفتن پشت تخصص‌های آنچنانی، فلوشیپهای خارج از کشور و سمتهای استادی و استاد تمامی می‌روند. این تخصص گرایی اما این پزشکان و بیماران را از یکدیگر بیگانه می‌کند. اولین مشکل از سوی بیماران است که برای هر دردی تلاش می‌کنند فوق تخصص ان درد را بیابند و به همین دلیل سر این افراد بسیار شلوغ می‌شود، مشکل دوم از سوی پزشکان است. 

دانشور همچنین تصریح کرد: این پزشکان متخصص با این همه مراجعه کننده اولا فرصت معاینه کامل و توجه لازم به بیمار را ندارند پس آزمایش و رادیوگرافی و‌ام آر آی را جانشین عمل تشخیصی خود می‌کنند و از جانب دیگر به واسطهٔ تخصصی بودن رشته‌شان، امور را فقط از دید تخصص خود می‌بینند و برای هر یک از مشکلاتی که به چشمشان می‌‌اید از دید خود، آزمایش تخصصی خاصی را تجویز می‌کنند. 

دانشور در بخش دیگر سخنان خود ضمن اشاره به مشکلات ساختاری موجود سامانه بهداشتی و درمانی ما توضیح داد: مشکل دیگر مساله ساختاری است. به علت نبود یک سامانه بهداشتی-درمانی به هم پیوسته و دیجیتال که در آن آزمایش‌ها و رادیوگرافی‌های مربوط به هر فرد ذخیره شود، و از جانب دیگر مراجعه بیماران به پزشکان مختلف و متفاوت باعث می‌شود که پزشکان هنگام برخورد با بیماران جدید، برای جبران شناخت نداشته‌شان از بیمار آزمایش‌های جدید و رادیوگرافی‌های تازه تجویز کنند. 

این انسان‌شناس همچنین به نفوذ کالایی‌شدن در سیستم درمانی ایران اشاره کرده و گفت: مشکل بعدی مساله نفوذ کالایی شدگی در امر درمان است. پزشکان همچون دیگر اصناف در نظام تولید سرمایه داری باید به فکر بازگشت سرمایه و تأمین سودآوری خود باشند. یکی از راههای افزایش سودآوری ایجاد کورپوریشن یا شرکت‌های معظم است. این شرکت‌ها در شکل پزشکی خود، تجمیعی از مراکز درمانی، آزمایشگاهی و پرتونگاری هستند. به چنین ترکیب کاملی بیمارستان خصوصی اطلاق می‌شود و گردش سرمایه در آن فقط وقتی کامل می‌شود که بیماران، مراجعات مکرری به هر یک از این بخش‌ها داشته باشند و در بد‌ترین حالت آن، نوعی تبانی در بین پزشکان شکل می‌گیرد که بیماران را به یکدیگر «پاس» می‌دهند، تا هر یک از بخش‌ها بتواند سهم خود را از بیمار دریافت کنند. این رابطهٔ مالی بین برخی پزشکان فقط در بیمارستان خصوصی اتفاق نمی‌افتد بلکه می‌تواند بین مطب‌ها، داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و پرتونگاریهای متفاوت نیز چنین قرارهایی موجود باشد، ولی باید دانست که بیمارستان خصوصی نقطهٔ اوج بهره وری سرمایه دارانه از بیمار است و استثمار بیماران در این نهاد‌ها به ‌‌‌نهایت خود می‌رسد، چون انحصار کامل بر امر آزمایش، تشخیص، پرتونگاری و درمان وجود دارد. 

دکتر مزدک دانشور در بخش انتهایی سخنانش به تبیین راه‌حل‌هایی موجود برای خروج از این وضعیت اشاره کرده و گفت: راه حلی برای این مسایل وجود دارد و آن در یک کلام، «پزشک خانواده و یا نظام طب ملی» است. اولا پزشکان خانواده به صورت محلی به مراجعه کنندگان خدمات می‌دهند، بنابراین بیماران خود را می‌شناسند و از کانتکست اجتماعی، اقتصادی و نظام باورهای آن‌ها دور و بیگانه نیستند و درست به همین علت از تشخیص پزشکی بهتری برخوردارند و نیازشان به آزمایش و پرتونگاری کمتر است. دوم به خاطر آن‌که این نظام بر اساس وقت‌دهی و مراجعه طرح‌ریزی شده قرار دارد، پزشکان موظفند معاینه‌های کاملی از بیمار به عمل آورند و حرف دل بیماران را بشنوند. بسیاری از بیمارن به خصوص در سنین بالا به نوعی به توجه و محبت کادر درمانی احتیاج دارند و نه آزمایشات متعدد و پرتونگاریهای خطرناک و اگر یک معاینه کامل و با دقت از آنان به عمل بیاید شاید منشا دردشان راحت‌تر معلوم شود. سوم اینکه با حذف تخصص گرایی و ایجاد نظام ارجاع، این پزشک خانواده است که به صورت حرفه‌ای می‌داند برای یک درد خاص باید به چه پزشک متخصصی مراجعه شود و از آن سو در این نظام به هم مرتبط آزمایش‌ها و پرتونگاری‌های بیماران نه تنها گم نمی‌شود بلکه به علت وجود سابقه می‌تواند پایهٔ خوبی برای مقایسه نیز باشد. به عنوان مثال، اگر آنزیم‌های کبدی بیماری در آزمایش‌های سالیانه بالا باشد، متخصص داخلی را به تشخیص دقیق‌تری می‌رساند تا با یک مراجعه با بالا بودن آنزیم‌های کبدی پی ببرد. 

این انسان‌شناس در ادامه تصریح کرد: از همه مهم‌تر آن‌که با حذف رابطهٔ مالی با بیماران، پزشکان نه برای سودآوری بلکه به ضرورت آزمایش و پرتونگاری تجویز می‌کنند و دیگر بیمار به شکل یک کالا دیده نمی‌شود که بتوان از آن سود بیرون کشید. همهٔ خصیصه‌هایی که ذکر کردم در نظام پزشک خانواده و طب ملی وجود دارد، ولی انگار تصمیم بر آن است که به جای پرداختن به این طرحهای اساسی، ریختن پول در چاه ویل بیمارستان‌ها در اولویت قرار بگیرد تا این نظام کالایی به زیست خود همچنان ادامه دهد.